Pytanie z egzaminu PES

Sesja: Wiosna 2010, Specjalizacja: Diabetologia

Chory 73-letni z cukrzycą typu 2 rozpoznaną przed 12 laty, leczony ostatnio gliklazydem MR 2 tabl./dobę został skierowany do diabetologa celem intensyfikacji leczenia cukrzycy. Aktualne dolegliwości: mrowienie dłoni i stóp zwłaszcza w nocy oraz wzmożone pragnienie zwłaszcza w nocy. W badaniu przedmiotowym: wzrost 1,62 m, masa ciała 81 kg, BMI 31 kg/m2, RR 150/80 mmHg, stopy chłodne L>P, z niewyczuwalnym tętnem na t. grzbietowej stopy lewej, z osłabionym czuciem wibracji obustronnie. Wykonano badania: glikemia przygodna w gabinecie: 300 mg/dl [16,6 mmol/l], HbA1c 10,5 % (n: 4,8-6,1), kreatynina 1,32 mg/dl (116,6 µmol/l), GFR wg MDRD 56 ml/min, mocz b. ogólne - c. wł. 1020, białko (-), cukier 250 mg/dl, aceton (-), osad: bez zmian, Samokontrola glikemii (mg/dl):
na czczo 180 - 105 - 162 - 163 [18,0 - 5,8 - 9,0 - 9,0 mmol/l]
2 godz. po śn. 150 - 163 - 252 - 205 [8,3 - 9,0 - 14,0 - 11,3 mmol/l]
2 godz. po ob. 186 - 140 - 156 - 238 [10,3 - 7,7 - 8,6 - 13,2 mmol/l]
2 godz. po kol. 310 - 116 - 230 - 207 [17,2 - 6,4 - 12,7 - 11.5 mmol/l]
W podanym przypadku intensyfikację leczenia hipoglikemizującego uważam za:

A) konieczną, poprzez dodanie metforminy i zwiększenie dawki gliklazydu do 90 mg, jeśli nie przyniesie to pożądanego efektu dołączę insulinę NPH przed śniadaniem w dawce ok. 28 j.

B) zbyt pochopną, ponieważ pacjent jest w podeszłym wieku i nie odniesie z tego żadnych korzyści, wystarczy zamiana pochodnej sulfonylomocznika na inną np. glimepiryd w dawce 6 mg i dodanie akarbozy.

C) bezwzględnie konieczną i najbardziej optymalny schemat insulinoterapii w tym wypadku to mieszanka insulinowa dwa razy dziennie w dawce dobowej początkowej ok. 30 j/dobę.

D) zbyteczną, gdyż po odpowiednim przeszkoleniu dietetycznym chory schudnie i glikemia ulegnie stopniowej normalizacji zwłaszcza jeżeli dołączy się metforminę, akarbozę lub gliptynę.

E) wskazaną, ponieważ chory ma objawową hiperglikemię, zaproponuję choremu zwiększenie dawki gliklazydu do 120 mg oraz insulinę NPH na noc w dawce początkowej 28 j.