Pytanie z egzaminu PES

U 40-letniej kobiety zakażonej HIV, przy liczbie limfocytów CD4 = 35 kom./μl i HIV RNA = 120000 kopii/ml rozpoczęto leczenie antyretrowirusowe (ARV) zestawem tenofowir + emtrycytabina + sakwinawir/rytonawir (TDF + FTC +SQV/r). W 4 tygodnie po rozpoczęciu terapii pacjentka została przyjęta do szpitala z powodu trwającej od tygodnia gorączki oraz bolesności i powiększenia węzłów chłonnych szyjnych i pachowych po stronie lewej. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej w obu polach płucnych stwierdzono obecność rozsianych zmian miąższowych, sylwetka serca była prawidłowa. USG jamy brzusznej nie wykazała istotnych nieprawidłowości. W badaniu mikrobiologicznym popłuczyn oskrzelowych stwierdzono obecność prątków kwasoopornych. Zmodyfikowano leczenie ARV zamieniając sakwinawir z rytonawirem (SQV/r) na efawirenz (EFV) i włączono 4 leki przeciwprątkowe: ryfampicynę + etambutol + pyrazynamid + izoniazyd. Po tygodniu uzyskano ustąpienie stanów gorączkowych, ale po kolejnych 2 tygodniach gorączka nawróciła, ponadto chora zgłaszała duszność - początkowo wysiłkową, a następnie spoczynkową. W badaniu przedmiotowym stwierdzano tachykardię 120/min i ściszenie tonów serca, zmniejszeniu uległy powiększone uprzednio węzły chłonne. W wykonanym wówczas badaniu radiologicznym klatki piersiowej obserwowano regresję zmian miąższowych w płucach oraz powiększenie sylwetki serca. Badanie echokardiograficzne wykazało obecność płynu w worku osierdziowym. W bakterioskopii osadu tego płynu stwierdzono obecność prątków kwasoopornych. Spośród podanych poniżej stwierdzeń odnoszących się do opisanego przypadku wskaż prawdziwe:
1) ze względu na stopień zaawansowania zakażenia HIV w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić zakażenie prątkami atypowymi;
2) do rozwoju gruźliczego, wysiękowego zapalenia osierdzia doszło najprawdopodobniej z powodu nieskuteczności leczenia przeciwprątkowego. Do czasu otrzymania wyników lekowrażliwości prątków należy zintensyfikować terapię przeciwprątkową dodając co najmniej 2 nowe leki;
3) najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest zespół rekonstrukcji immunologicznej związany z leczeniem ARV - dlatego w celu opanowania obserwowanego pogorszenia należy czasowo odstawić leki ARV;
4) najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest zespół rekonstrukcji immunologicznej związany z leczeniem ARV. Właściwym postępowaniem będzie utrzymanie terapii ARV oraz włączenie kortykosteroidów w celu ograniczenia odczynu zapalnego oraz zmniejszenia ryzyka rozwoju zaciskającego zapalenia osierdzia;
5) obserwowane pogorszenie związane jest najprawdopodobniej z nieskutecznością leczenia ARV. Należy pilnie oznaczyć lekowrażliwość szczepu HIV, a do czasu uzyskania wyników tego oznaczenia wzmocnić dotychczasowy zestaw ARV poprzez dodanie SQV/r.
Prawidłowa odpowiedź to: