Pytanie z egzaminu PES

47-letni mężczyzna, zakażony HIV, po leczeniu gruźlicy i grzybicy płuc (potwierdzonych bakteriologicznie) w 2004r., zakażony HBV i HCV. Od lutego do kwietnia 2008r. zgłaszał skargi na uczucie ogólnego osłabienia, brak łaknienia; zaobserwował utratę masy ciała z 70 do 62 kg . Od kwietnia 2008r. chory leczony antyretrowirusowo (ARV) zestawem: tenofowir + emtrycytabina + sakwinawir wzmacniany rytonawirem (TDF + FTC + SQV/r). W momencie rozpoczynania leczenia ARV: HIV RNA 5000 kopii/ ml, liczba CD4 = 678 kom/mm3, HBV DNA 4,32x 107 kopii/ml, HCV RNA 3,23 x104 IU/ml, ALT 135 U/l. Obecnie przyjęty do oddziału w lipcu 2008r. z powodu utrzymujących się od 2 tygodni stanów gorączkowych do 38°C i krwioplucia. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzano: W segmencie drugim górnego płata płuca prawego duży naciek z jamą. Poza tym, duże ogniska włóknisto-bliznowate w szczycie płuca lewego i poniżej prawego obojczyka oraz drobne, podobne zmiany w szczycie lewym. Kilka drobnych ognisk zwłóknienia w dolnych płatach obu płuc. Duże zrosty opłucnowo-przeponowe po stronie prawej. W tomografii komputerowej klatki piersiowej: Częściowa marskość górnego płata płuca prawego ze zmianami włóknistymi, rozstrzeniami oskrzeli oraz jamami. W jamie położonej przykręgosłupowo widoczna miękkotkankowa struktura. W lewym szczycie zmiany bliznowate oraz pęcherze rozedmy. Poza tym płuca bez zagęszczeń miąższowych, z objawami zaawansowanej mieszanej rozedmy i cechami przewlekłego zapalenia oskrzeli z rozstrzeniami oskrzeli. W badaniach z października 2007r. obraz był podobny, ale wówczas nie stwierdzano obecności jamy. W bronchoskopii bez istotnych nieprawidłowości, w materiale z płukania oskrzeli i 3- krotnie w próbkach plwociny nie wykazano obecności prątków kwasoodpornych, wynik badania metodą MTD był negatywny. Z posiewów nie uzyskano wzrostu bakterii, ani grzybów. W pozostałych badaniach laboratoryjnych z istotnych nieprawidłowości stwierdzono białkomocz ok. 2 g/dobę oraz stężenie kreatyniny na poziomie 185-200 μmol/l (GFR 33-38 ml/min), aktywność aminotransferaz pozostawała w normie, HBV DNA 2x102 kopii/ml. W trakcie 3 tygodniowej obserwacji w oddziale chory nie gorączkował, nie powtórzyły się epizody krwioplucia. Spośród podanych poniżej stwierdzeń wskaż prawdziwe:
1) brak było podstaw do rozpoczęcia leczenia ARV u tego pacjenta;
2) należy przerwać leczenie ARV i rozpocząć leczenie przeciwprątkowe;
3) należy rozważyć rozpoznanie reaktywacji gruźlicy i przywrócenie leczenia przeciwprątkowego przy kontynuacji leczenia ARV;
4) w przypadku przerwania terapii ARV należy się liczyć z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia wątroby, z tego względu najkorzystniej będzie rozpocząć terapię lamiwudyną;
5) istnieją wskazania do zmiany zestawu leków ARV.
Prawidłowa odpowiedź to: