Pytanie z egzaminu PES

45-letni chory, z zakażeniami HIV i HCV rozpoznanymi w czerwcu 2008r., 1.07.2008 r. został przeniesiony do oddziału zakaźnego z oddziału internistycznego, gdzie przebywał z powodu śródmiąższowego zapalenia płuc. Przy przyjęciu chory w stanie ogólnym ciężkim, przytomny, z zachowanym kontaktem logicznym, z dusznością spoczynkową i tachypnoe, wyniszczeniem znacznego stopnia, z objawami grzybicy przewodu pokarmowego i leukoplakią jamy ustnej. Po pobraniu posiewów krwi w kierunku zakażeń bakteriami tlenowymi, beztlenowymi i w kierunku mykobakteriozy, zastosowano flukonazol, trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX) oraz tleno- i kortykoterapię z powodu niewydolności oddechowej w przebiegu choroby ( pO2 52 mmHg). Wykonano bronchoskopię - uzyskano dodatni wynik PCR w kierunku zakażenia Pneumocystis jiroveci, negatywne wyniki badań w kierunku zakażenia prątkami gruźlicy (preparat bezpośredni oraz MTD). Oznaczono liczbę CD4 6 kom/μL, CD8 17 kom/μL, HIV RNA 59763 kopii/ml. W trakcie terapii stan chorego uległ poprawie, ustąpiła gorączka, zmniejszyła się duszność, obserwowano regresje zmian w badaniu radiologicznym płuc. W czasie redukcji dawek steroidów chory ponownie zagorączkował, w badaniach laboratoryjnych obserwowano narastającą niedokrwistość oraz ponad 5-krotnie podwyższoną aktywność fosfatazy alkalicznej i GGTP. Wysunięto podejrzenie uogólnionego zakażenia MAC, które zostało potwierdzone dwoma dodatnimi wynikami posiewów krwi na podłożach MBBact. Od 30.06.2008 włączono leczenie przeciwmykobakteriozowe: etambutol + klarytromycyna + ciprofloksacyna uzyskując obniżenie gorączki. Od 15.07.2008r. rozpoczęto leczenie antyretrowirusowe (ARV) wg schematu tenofowir + emtrycytabina + lopinawir/rytonawir, zakończono leczenie flukonazolem, dawki TMP/SMX zamieniono na stosowane w profilaktyce wtórnej PCP. Sześć tygodni później przyjęty ponownie z powodu trwającej od 10 dni gorączki, trudności w połykaniu, osłabienia i braku apetytu. W badaniu przedmiotowym stwierdzano nawrót zmian grzybiczych w jamie ustnej, hepato- i splenomegalię oraz powiększenie pachowych i pachwinowych węzłów chłonnych do 3 cm średnicy. W badaniu USG stwierdzano: Wątroba znacznie powiększona o nierównomiernej wzmożonej echogeniczności z licznymi hyperechogenicznymi obszarami częściowo zlewającymi się, bez innych zmian ogniskowych, przepływ wrotny w normie. Pęcherzyk żółciowy prawidłowy. Drogi żółciowe nieposzerzone. Trzustka bez istotnych odchyleń od normy. Śledziona znacznie powiększona - 195 mm, w jej obrębie liczne hypoechogenczne ogniska do 10 mm. Nerki prawidłowe. Aorta brzuszna prawidłowej średnicy. W krezce jelita cienkiego dość liczne powiększone węzły chłonne do 20 mm średnicy. Liczne węzły chłonne zaotrzewnowe o średnicy do ok.30 mm. Wykonano biopsję wątroby uzyskując wynik: marskość wątroby z cechami zakażenia ziarniniakowego. Liczne ziarniniaki znajdują się zarówno w obrębie przegród łącznotkankowych jak i miąższu. Zmianom ziarniniakowym towarzyszą rozproszone nacieki zapalne o niewielkim nasileniu, bez wyraźnej aktywności w stosunku do blaszki granicznej. Stłuszczenie wielkokropelkowe ok. 10% hepatocytów. Barwienie na prątki nie wykazało ich obecności w obrębie ziarniniaków. Grading 1; Staging 4. Ponownie oznaczono liczbę limfocytów CD4 233 kom/μL, CD8 512 kom/μL, HCV RNA < 50 kopii/ml. Spośród podanych poniżej stwierdzeń odnoszących się do opisanego przypadku wskaż prawdziwe:
1) w celu ograniczenia toksyczności leków u chorego z PCP i grzybicą przewodu pokarmowego należało zastosować jeden lek przeciwgrzybiczy - kaspofunginę;
2) najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest polekowe uszkodzenie wątroby;
3) najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest zapalny zespół rekonstrukcji immunologicznej w przebiegu zakażenia MAC;
4) najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest zapalny zespół rekonstrukcji immunologicznej w przebiegu zaostrzenia zakażenia HCV;
5) ze względu na ryzyko nakładania się hepatotoksyczności leków przeciwmykobakteriozowych, przeciwgrzybicznych i ARV oraz ryzyko wystąpienia zapalnego zespołu rekonstrukcji immunologicznej - leczenie ARV należało odroczyć o 3 miesiące, do czasu gdy możliwe byłoby zastosowanie monoterapii azytromycyną;
6) należy rozważyć wykonanie trepanobiopsji i/lub biopsji węzła chłonnego.
Prawidłowa odpowiedź to: