Pytanie z egzaminu PES

37-letni chory z zakażeniem HIV rozpoznanym w 1998 r. przez 10 lat nie ujawniał faktu zakażenia. W styczniu 2008 zauważył szybkie powiększanie się węzłów chłonnych szyjnych i pachowych, od lutego występowały stany gorączko-we do 40 st. C. Na podstawie badania histopatologicznego węzła chłonnego i tre-panobiopsji rozpoznano chłoniaka Burkitta CD20+. W marcu otrzymał pierwszy kurs chemioterapii wg schematu cyklofosfamid + doksorubicyna + winkrystyna + prednizon, powikłany agranulocytozą, gorączką i biegunką. Zastosowano szero-kospektralną, empiryczną antybiotykoterapię oraz podawano czynnik wzrostu
i dojrzewania granulocytów (GCSF) uzyskując wzrost liczby leukocytów do war-tości prawidłowych, ustąpienie gorączki i biegunki. Chory ujawnił fakt zakażenia HIV. Oznaczono liczbę limfocytów CD4 i CD8 uzyskując wartości - odpowiednio 198 i 340 kom/mm3, HIV RNA = 23 861 kopii/mL. Włączono trimetoprim/sulfame-taxazol (TMP/SMX) w ramach profilaktyki PCP i toksoplazmozy. Rozpoczęto terapię antyretrowirusową (cART) zestawem: atazanawir/rytonawir (ATV/r) + abakawir (ABC) + lamiwudyna (3TC). Ponownie przyjęty do oddziału zakaźnego
w sierpniu 2008r., po czwartym kursie CHOP - z powodu wyniszczenia, pancyto-penii, gorączki do 40 st.C, biegunki, żółtaczki oraz drożdżycy przewodu pokarmo-wego. Zastosowano GCSF, szerokospektralną antybiotykoterapię, leczenie przeciwgrzybicze. Z powodu znacznego wyniszczenia i niemożności przyjmowania pokarmu drogą doustną rozpoczęto całkowite żywienie parenteralne. Po kilku dniach uzyskano poprawę w postaci ustąpienia neutropenii, zmniejszenia gorączki i ustąpienia nalotów grzybiczych w jamie ustnej. Utrzymywały się trudności w połykaniu oraz biegunka okresowo z domieszką krwi. W sigmoidoskopii stwierdzono obecność licznych nadżerek i wylewów podśluzówkowych; w badaniu histopatologicznym wykazano nacieczenie zapalne błony śluzowej i podśluzowej jelita z obecnością komórek olbrzymich z wtrętami. Spośród podanych poniżej stwierdzeń wskaż prawdziwe:
1) fenotyp chłoniaka skłania do rozważenia zastosowania przeciwciał monoklonalnych - rituximabu;
2) stosowanie profilaktyki zakażeń oportunistycznych było niecelowe, gdyż zalecony lek ma działanie supresyjne na szpik;
3) leczenie antyretrowirusowe powinno być odroczone do czasu zakończenia chemioterapii i uzyskania remisji chłoniaka;
4) zmiany stwierdzane makroskopowo i mikroskopowo w jelicie są świadectwem nacieczenia przez chłoniaka przewodu pokarmowego;
5) dołączenie do terapii walgancyklowiru jest najwłaściwszym postępowaniem w związku z obecnością zmian w przewodzie pokarmowym;
6) w związku z obecnością zmian w przewodzie pokarmowym dołączenie do terapii gancyklowiru jest najwłaściwszym postępowaniem.
Prawidłowa odpowiedź to: