Pytanie z egzaminu PES

43-letnia chora z 18-letnim wywiadem zakażenia HIV, nieregularnie leczona różnymi zestawami leków antyretrowirusowych (ARV), ostatnio tenofowir + emtrycytabina + atazanawir, została przyjęta do szpitala z powodu kolejnego nawrotu masywnej kandydozy jamy ustnej, wymiotów, bólów w klatce piersiowej i nadbrzuszu - głównie przy przełykaniu oraz utraty masy ciała ok. 6 kg w ciągu 3 tygodni. Od ponad 3 lat uzyskano supresję wiremii HIV, ale liczba limfocytów CD4 nie przekracza 50 kom/µl. W badaniu przedmiotowym: BMI 16, rozległe białe naloty pokrywające śluzówkę jamy ustnej i gardła, tkliwość palpacyjna w dołku podsercowym. Włączono terapię flukonazolem, uzyskując w ciągu kilku dni ustąpienie nalotów w jamie ustnej, ale bez poprawy w zakresie dolegliwości bólowych i wymiotów. W badaniu gastroskopowym wykonanym po tygodniu leczenia p-grzybiczego: „Przełyk - w połowie wysokości kilka wrzecionowatych świeżych blizn 5-7 mm podkrwawiających po kontakcie z aparatem, zaciągnięcia błony śluzowej; bez typowych nalotów grzybiczych. Żołądek o elastycznych ścianach z treścią śluzową w jeziorku. Śluzówka żołądka prawidłowa. Opuszka dwunastnicy z dużym obrzękiem, przekrwieniem i wybroczynami w błonie śluzowej, bez nadżerek, owrzodzeń.” Badanie histopatologiczne „W wycinkach z przełyku widoczne jest owrzodzenie, w podścielisku obfity odczyn zapalny, w obrębie którego pojawiają się olbrzymie komórki, niektóre z nich z inkluzjami”. Spośród podanych poniżej stwierdzeń odnoszących się do opisanego przypadku prawdziwe są:
1) najbardziej prawdopodobne rozpoznanie to: zanikowe zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego w przebiegu kandydozy;
2) terapię flukonazolem należy zamienić na kaspofunginę;
3) do terapii p-grzybiczej można dołączyć inhibitor pompy protonowej;
4) do terapii p-grzybiczej należy dołączyć gancyklowir;
5) do potwierdzenia rozpoznania umożliwiającego rozpoczęcie terapii przyczynowej konieczne jest uzyskanie dodatniego wyniku oznaczenia CMV DNA we krwi.
Prawidłowa odpowiedź to: