Pytanie z egzaminu PES

Zakażenie HIV rozpoznano w lutym 2000r. u 41-letniego chorego w czasie hospitalizacji spowodowanej dekompensacją pozapalnej (zakażenie HBV) marskości wątroby i posocznicą salmonellozową. Wówczas liczba limfocytów CD4 wynosiła 203 kom/mm3, a wiremia HIV była wyższa niż 750 000 kopii/mL. W III.2000 pacjent przebył PCP, a następnie epizod ostrej psychozy w przebiegu depresji reaktywnej. Chory nieregularnie przyjmował leki ARV zalecone wg schematu: abakawir + azydotymidyna + lamiwudyna, a po 4 tygodniach zdecydowanie odmówił kontynuacji tej terapii. Po uzyskaniu poprawy stanu psychicznego w V.2000 zaproponowano zestaw: stawudyna + lamiwudyna + newirapina, który chory przyjmował regularnie w efekcie czego uzyskano pełną supresję wiremii HIV, niestety przed uzyskaniem odbudowy immunologicznej, w VI.2000r. u chorego rozwinęła się toksoplazmoza OUN. W ciągu dalszej obserwacji pacjent był stabilny klinicznie, nie dochodziło do rozwoju nowych zakażeń oportunistycznych, utrzymywała się pełna supresja wiremii HBV i HIV, odpowiedź immunologiczna była zadawalająca - maksymalna liczba limfocytów CD4 - 289 kom/mm3. W 2006r. hospitalizowany wielokrotnie z powodu krwawienia z żylaków przełyku i wodobrzusza w przebiegu niewyrównanej marskości wątroby oraz narastającej niewydolności nerek (GFR 20 -30 mL/min). W X.2006r. określono HBV DNA na poziomie 6x10^6 kopii/mL oraz stwierdzono obecność mutacji HBV L180M i M204V. Spośród podanych poniżej stwierdzeń wskaż prawdziwe:
1) ponieważ w ciągu ostatnich 5 lat nie doszło do rozwoju nowych zakażeń oportunistycznych, obecnie brak jest podstaw do rozpoznania zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS);
2) ze względu na rozwój mutacji warunkujących oporność HBV na lamiwudynę wskazana jest zamiana tego leku na emtrycytabinę (FTC);
3) ze względu na ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej schemat leczenia ARV u tego chorego nie powinien zawierać stawudyny;
4) z powodu niewyrównanej marskości wątroby należy odstawić wszystkie leki ARV, a kontynuować jedynie monoterapię lekiem o aktywności przeciw HBV w dawkach zalecanych dla chorych z marskością wątroby i dostosowanych do stopnia niewydolności nerek;
5) ze względu na rozwój mutacji warunkujących oporność HBV na lamiwudynę wskazana jest zamiana tego leku na tenofowir (TDF).
Prawidłowa odpowiedź to: