Pytanie z egzaminu PES

Pacjent opisany w poprzednim pytaniu został ponownie przyjęty do oddziału zakaźnego w sierpniu 2007 r., po trzecim kursie chemioterapii wg schematu CHOP, obecnie z powodu wyniszczenia, pancytopenii, gorączki do
40 st. C, biegunki, żółtaczki oraz drożdżycy przewodu pokarmowego. Kontynuowano szerokospektralną antybiotykoterapię, leczenie przeciwgrzybicze (flukonazol) i leczenie czynnikiem wzrostu i dojrzewania granulocytów rozpoczęte w klinice Hematologii. Z powodu znacznego wyniszczenia i niemożności przyjmowania pokarmów i płynów drogą doustną rozpoczęto całkowite żywienie parenteralne. Na podstawie badań kału wykluczono zakażenie pałeczkami z rodzaju Salmonella i Shigella, obecność toksyny Clostridium difficile. W posiewach krwi i moczu nie stwierdzano wzrostu bakterii ani grzybów. Po kilku dniach uzyskano poprawę w postaci ustąpienia neutropenii, zmniejszenia gorączki i ustąpienia nalotów grzybiczych w jamie ustnej. Utrzymywały się trudności w połykaniu oraz luźne wypróżnienia. Ponadto wystąpiło krwawienie z nadżerkowych zmian w jamie ustnej. Chory nie wyraził zgody na badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. W sigmoidoskopii stwierdzono obecność licznych nadżerek i wylewów podśluzówkowych; w badaniu histopatologicznym pobranych wycinków wykazano nacieczenie zapalne błony śluzowej i podśluzowej jelita z obecnością komórek olbrzymich z wtrętami. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej uwidoczniono nieobecny wcześniej hypoechogenny obszar słabo odgraniczonych odbić o wymiarach 53x 27 mm oraz ubogoechowe węzły chłonne w otoczeniu głowy trzustki, pnia trzewnego i krezkowe - o wymiarach większych niż w badaniach poprzednich. Spośród podanych poniżej stwierdzeń wskaż prawdziwe:

1) obraz USG jest wyrazem progresji choroby co wymaga zmiany klasyfikacji stopnia zaawansowania chłoniaka z IV na II wg Ann Arbor;

2) stwierdzana progresja chłoniaka skłania do rozważenia zastosowania innych form leczenia np. chemioterapii w połączeniu ze stosowaniem przeciwciał monoklonalnych anty-CD2 (rituximab);

3) zmiany stwierdzane makroskopowo i mikroskopowo w jelicie są świadectwem progresji zakażenia grzybiczego i wymagają zastosowania kaspofunginy;

4) zmiany stwierdzane makroskopowo i mikroskopowo w jelicie są świadectwem zaplenia błony śluzowej i podśluzowej w przebiegu zakażenia wirusem cytomegalii;

5) dołączenie do terapii walgancyklowiru jest najwłaściwszym postępowaniem w związku z obecnością zmian w przewodzie pokarmowym; supresja zakażenia CMV tym lekiem powinna być stosowana dożywotnio;

6) dołączenie do terapii gancyklowiru jest najwłaściwszym postępowaniem w związku z obecnością zmian w przewodzie pokarmowym.
Prawidłowa odpowiedź to: