Pytanie z egzaminu PES

Sesja: Jesień 2007, Specjalizacja: Choroby zakaźne

45-letni chory zakażony HIV, u którego 6 tygodni wcześniej rozpoczęto leczenie antyretrowirusowe (ARV) zestawem azydotymidyna (AZT, Retrovir) + lamiwudyna (3TC, Epivir) + sakwinawir/rytonawir (SQV/r, Invirase/Norvir) jest hospitalizowany obecnie z powodu trwającej od tygodnia gorączki oraz powiększenia węzłów chłonnych szyjnych i pachowych po stronie prawej. Badanie radiologiczne klatki piersiowej i USG jamy brzusznej nie wykazały istotnych nieprawidłowości. Na podstawie badania histopatologicznego węzła chłonnego oraz badania metodą MTD (Mycobacetrium Tuberculosis Direct Test) pobranej tkanki rozpoznano gruźlicę węzłów chłonnych. Bakterioskopia plwociny 3-krotnie nie wykazała obecności prątków kwasoopornych. Zmodyfikowano leczenie ARV zamieniając SQV/r na efawirenz (EFV, Stocrin) i włączono 4 leki przeciwprątkoweL ryfampicynę (RMP) + etambutol (ETB) + pyrazynamid (PZA) + izoniazyd (INH). Po tygodniu terapii uzyskano ustąpienie stanów gorączkowych, ale po kolejnych 2 tygodniach gorączka nawróciła ponadto chory zgłaszał pogorszenie tolerancji wysiłku, duszność. W badaniu przedmiotowym stwierdzano tachykardię 120/min i ściszenie tonów serca. W wykonanym wówczas badaniu rtg klatki piersiowej obserwowano powiększenie sylwetki serca. Badanie echokardiograficzne potwierdziło obecność płynu w worku osierdziowym. Bakterioskopia osadu tego płynu wykazała obecność prątków kwasoopornych wykazujących dodatnią reakcję w teście MTD. Spośród podanych niżej stwierdzeń odnoszących się do opisanego przypadku:

A) najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest zespół rekonstrukcji immunologicznej związany z leczeniem ARV - dlatego w celu opanowania obserwowanego pogorszenia należy czasowo odstawić leki ARV.
B) najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest zespół rekonstrukcji immunologicznej związany z leczeniem ARV. Właściwym postępowaniem będzie utrzymanie terapii ARV oraz włączenie kortykosteroidów w celu ograniczenia odczynu zapalnego oraz zmniejszenia ryzyka rozwoju zaciskającego zapalenia osierdzia.
C) do rozwoju gruźliczego, wysiękowego zapalenia osierdzia doszło najprawdopodobniej z powodu nieskuteczności leczenia przeciwprątkowego. Do czasu otrzymania wyników lekowrażliwości prątków należy zintensyfikować terapię przeciwprątkową dodając co najmniej 2 nowe leki.
D) brak jest dowodów, że obserwowane zakażenie jest wywołane prątkiem gruźlicy. Należy zmodyfikować terapię przeciwprątkową tak, aby uwzględniała ona również prątki atypowe tj. zamienić RMP na ryfabutynę i dołączyć klarytromycynę.
E) obserwowane pogorszenie związane jest najprawdopodobniej z nieskutecznością leczenia ARV. Należy pilnie oznaczyć lekowrażliwość szczepu HIV, a do czasu uzyskania wyników tego oznaczenia wzmocnić dotychczasowy zestaw ARV poprzez dodanie SQV/r.