Pytanie z egzaminu PES

43-letni pacjent ze świeżo wykrytym zakażeniem HIV został przyjęty do oddziału z powodu osłabienia, stanów podgorączkowych i bólów głowy. Przy przyjęciu stan pacjenta dobry, nie stwierdzono nieprawidłowości w badaniu neurologicznym. W badaniu rezonansu magnetycznego (MR) mózgu Uwidoczniono obecność kilku zmian ogniskowych w obrębie mózgowia - największa w strukturach głębokich po stronie prawej otoczona rozległą strefą obrzęku uciskającego róg czołowy i trzon prawej komory bocznej. Sierp przemieszczony o około 3 mm na stronę lewą. Ponadto pozostałe - w górnej cz. okolicy ciemieniowej lewej, w okolicy skroniowej prawej, oraz w okolicy rogu potylicznego lewej komory bocznej. Po kontraście wyraźnie od obwodu wzmocniła się zmiana w strukturach głębokich, pozostałe słabo się wzmocniły. Włączono leczenie przeciwobrzękowe (dexaven, 20% mannitol) oraz pyrymetaminę 75 mg/dobę + sulfadiazynę 4000 mg/dobę + kwas folinowy 15 mg/dobę. Oznaczono liczbę limfocytów CD4 = 40 i CD8= 926 kom/mm3, HIV RNA w surowicy 750.000 kopii/ml. W 12 dobie terapii dołączono leczenie antyretrowirusowe (ARV) wg schematu: abakawir + lamiwudyna+ lopinawir/rytonawir. Po 4 tyg. wykonano kontrolne badanie MR … widoczna jest częściowa regresja zmian o charakterze ropni mózgu. Największe ognisko - w strukturach głębokich prawej półkuli wyraźnie zmniejszyło się i obecnie nie jest otoczone strefą obrzęku, ani nie powoduje efektu masy. Pozostałe dwa ogniska - w okolicy ciemieniowej i potylicznej lewej półkuli zmniejszyły się. W 8 tyg. od rozpoczęcia leczenia ARV chory był w dobrym stanie klinicznym, wiremia HIV była niewykrywalna, zaś liczba limfocytów CD4 wzrosła do 111 kom/mm3. Spośród podanych poniżej stwierdzeń odnoszących się do opisanego przypadku wskaż prawdziwe:
1) na podstawie przedstawionych danych nie można rozstrzygnąć o etiologii zmian w OUN;
2) możliwe jest, że opisywane zmiany odpowiadały wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML) i uległy regresji pod wpływem leczenia ARV;
3) pacjent wymaga stosowania profilaktyki PCP - kotrimoksazol 960 1x dziennie;
4) można zakończyć leczenie zmian w OUN (na etapie opisywanym w 8 tyg. od rozpoczęcia leczenia ARV);
5) ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu rekonstrukcji immunologicznej wskazane jest kontynuowanie leczenia dexavenem do momentu ostatecznego zakończenia terapii zmian w OUN.
Prawidłowa odpowiedź to: