Pytanie z egzaminu PES

Sesja: Wiosna 2015, Specjalizacja: Kardiologia

Do oddziału kardiologicznego po raz czwarty w ostatnich 6 miesiącach trafił pacjent z pozawałową ciężką dysfunkcją skurczową lewej komory (LVEF=25%) oraz objawami niewydolności serca odpowiadającymi klasie IV wg NYHA. W EKG obserwowano migotanie przedsionków (utrwalone od ponad 10 lat) z częstością rytmu serca średnio 90-110/min oraz poszerzenie zespołów QRS do 160ms niespełniające kryteriów bloku żadnej z odnóg. Leczenie niewydolności serca pod postacią beta-blokera, inhibitora konwertazy angiotensyny, antagonisty aldosteronu w dawkach maksymalnych tolerowanych przez pacjenta. Neguje objawy stenokardialne, ostatnia interwencja wieńcowa 3 lata wcześniej w przebiegu zawału serca, przyjmuje na stałe acenokumarol pod kontrolą INR. Jakie dalsze postępowania jest właściwe?

A) dołączenie preparatu naparstnicy w dawkach kontrolowanych poziomem leku we krwi i zaplanowanie kardiowersji elektrycznej. Jeśli kardiowersja się nie powiedzie - skierowanie do implantacji jednojamowego ICD w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego.
B) skierowanie do implantacji ICD w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego w pierwszej kolejności, a następnie zaplanowanie kardiowersji elektrycznej do wykonania równocześnie z odroczonym testem defibrylatora.
C) należy dołączyć sartan w maksymalnie tolerowanej dawce, a w razie wystąpienia kolejnego zaostrzenia - skierować do implantacji CRT-D.
D) należy dołączyć preparat naparstnicy pod kontrolą stężenia leku we krwi w celu poprawy kontroli objawów klinicznych oraz częstości rytmu serca i skierować pacjenta do implantacji CRT-D. Jeśli postępowanie farmakologiczne nie zapewni odsetka resynchronizacji na poziomie >95%, wówczas konieczne będzie wykonanie ablacji łącza przedsionkowo-komorowego.
E) należy skierować pacjenta do implantacji dwujamowego ICD, a następnie do ablacji łącza przedsionkowo-komorowego, jako przygotowanie do przeszczepu serca.