Pytanie z egzaminu PES

44-letni mężczyzna z AIDS (gruźlica płuc w 2011-2012 r., toksoplazmoza ośrodkowego układu nerwowego w 2012 r.) na wizyty ambulatoryjne zgłaszał się nieregularnie, ale twierdzi że leki antyretrowirusowe (ART) - dizoproksyl tenofowiru (TDF) + emtrycytabina (FTC) + adrunawir/rytonawir (DRV/r) przyjmował zgodnie z zaleceniami. Obecnie od około 2 tygodni bóle podczas przełykania, brak apetytu, w nocy gorączka do 39,6 °C, kłucie w podżebrzach przy leżeniu na boku, okresowo biegunki przez 2-3 dni. Ponadto pacjent podaje dużą utratę masy ciała, ale nie jest w stanie sprecyzować ile kilogramów i w jakim czasie. Od 3 dni nie przyjmował ART- z powodu wymiotów po połknięciu tabletek. Przy przyjęciu w stanie ogólnym dość dobrym, poza bólem podczas przełykania bez dolegliwości, ze zmianami osłuchowymi pod postacią licznych trzeszczeń nad polami płucnymi, z tachykardią i stanem podgorączkowym 37,4 °C. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej (klp) stwierdzono „rozsiane zagęszczenia śródmiąższowe obu płuc, bardziej nasilone w części górnej i w płucu prawym. Zrosty opłucnowo-przeponowe lewostronne, zmiany włókniste w szczytach i okolicach podobojczykowych”. W tomografii komputerowej klp: „W całej objętości obu płuc widoczne są liczne rozsiane drobne guzki śr. do 2-3 mm o charakterze prosówki. Grubościenna jama w lewym szczycie 25 x 25 mm. Zmiany włókniste obu szczytów. Liczne węzły śródpiersia: łuku aorty szerokości do 12 mm, hipodensyjne o zatartych zarysach w oknie aortalno-płucnym - 28 mm, przytchawicze prawe - do 16 mm.” W gastroskopii „W dolnym przełyku zlewające się nadżerki zajmujące okrężnie przełyk na długości do 8 cm, w dolnym przełyku pojedyncze, a w środkowym i górnym przełyku liczne kolonie grzybicze.” W bakterioskopii plwociny stwierdzono obecność prątków kwasoodpornych, badaniem genetycznym wykryto DNA Mycobacterium tuberculosis i nie stwierdzono obecności genu warunkującego oporność na ryfampicynę (RFP). Oznaczono liczbę limfocytów CD4 - 68 kom/µl, CD8 1065 kom/µl, CD4/CD8= 0,06, HIV RNA <40 kopii/ml. Spośród podanych poniżej działań:

1) włączenie leczenia przeciwprątkowego zestawem: RFP+ hydrazyd + etambutol + pyrazynamid;
2) zmiana zestawu ART na - TDF + FTC + raltegrawir/rytonawir;
3) odroczenie przywrócenia ART. do czasu zakończenia czterolekowej fazy leczenia przeciwprątkowego;
4) odroczenie leczenia przeciwprątkowego do czasu zakończenia leczenia grzybicy przełyku.

w opisanym przypadku uzasadnione są: